Miała pomóc, a jednak czujesz się coraz gorzej? A może nie cierpisz swojego terapeuty? Zalew trudnych uczuć to stały etap każdej terapii. Czasem jednak jest oznaką tego, że coś idzie nie tak. – Terapia jest leczniczą relacją i tak jak w każdej relacji wiele czyników wpłynąć może na jej niepowodzenie– wyjaśnia psycholog Bartosz Szymczyk. Zwykle spotykają się wtedy nierealne oczekiwania pacjenta z brakiem jasnych wytycznych ze strony terapeuty.
Rozmawia: Martyna Harland
Bartosz Szymczyk, psycholog, psychoterapeuta, terapeuta rodzinny. Pomaga parom i rodzinom przezwyciężać kryzysy relacyjne i wychowawcze. Współzałożyciel ośrodka naukowo-terapeutycznego Ogrody Zmian, www.ogrodyzmian.pl
Kiedy można uznać, że terapia się powiodła?
Ludzie przychodzą do terapeuty z różnych powodów. Chcą odczuwać mniej lęku czy złości, pozbyć się niewygodnych objawów, a czasem wyjść z trudów, które powtarzają się w ich życiu. Jeżeli celem pracy psychoterapeutycznej jest zmniejszenie siły, częstości i intensywności określonych objawów, to możemy mieć pokusę by uznać taką terapię za skuteczną, gdy w ciągu kilku lub kilkunastu sesji objawy stracą na intensywności lub znikną. Ale jeśli po roku od interwencji wrócą? Czy wtedy uznamy, że terapia nie zadziałała? Psychoterapia powinna powodować wzrost na głębszym poziomie niż tylko usunięcie konkretnego objawu. Podobnie jak leczenie medyczne jest ciągłą interakcją terapeuty z pacjentem. A to trudna i dynamiczna materia. Dlatego źródła tego, że terapia nie działa, mogą leżeć po stronie terapeuty lub być wynikiem interakcji określonego terapeuty z określonym pacjentem.
Zatem terapia nie działa wtedy, gdy…?
Jest źle prowadzona, postawiono złą diagnozę lub w ogóle jej nie postawiono, nie zawarto odpowiedniego kontraktu, nie rozpoznano oczekiwań pacienta- tych realistycznych i tych nierealistycznych. Każdą terapię powinna bowiem poprzedzać diagnoza, która nie ogranicza się do rozpoznania objawów i symptomów zaburzenia, ale uwzględnia też charakter pacjenta. Diagnoza osobowości ma bardzo duży wpływ na sposób prowadzenia psychoterapii. To samo zaburzenie, np. bulimię, będziemy leczyć inaczej w zależności od osobowości pacjenta.
Cechy osobowości pacjenta są dla terapeuty tak samo ważne jak to, z jakim problemem przychodzi?
Powiedziałbym, że nawet odrobinę ważniejsze. Zwłaszcza jeśli terapię rozumiemy nie jako zbiór technik, a rodzaj leczącej relacji. Inny będzie jej ton, nacisk na granice czy sposób interpretowania rzeczywistości pacjenta przez pracującego z nim terapeutę. Psychoterapia powinna być rozumiana właśnie w ten drugi sposób. Pierwsze, techniczne podejście jest uproszczeniem, które odpowiada jednak na potrzeby systemu zdrowotnego. Obecnie zaczynamy rozumieć, że taki sposób patrzenia na terapię nie służy dobremu rozumieniu jej funkcji. Między innymi dlatego w wielu miejscach na świecie psychoterapia psychodynamiczna ma dzisiaj swój renesans.
Jakie inne czynniki ze strony pacjenta mogą zaważyć na tym, że terapia się nie uda?
Różnica pomiędzy tym, czego oczekuje pacjent od terapii, a tym, co ona tak naprawdę jest w stanie mu dać. Psychoterapia nie jest od wszystkiego i dla każdego. Jeżeli ktoś chciałby szybko pozbyć się objawów lękowych, a zgłasza się na terapię psychodynamiczną – taka interwencja może się nie udać. Nie dlatego, że ten typ terapii jest nieskuteczny. Po prostu lepiej nadaje się do innego rodzaju zaburzeń niż na przykład fobie. Terapia psychodynamiczna nie skupia się wyłącznie na usunięciu objawów, przez analizę i rozumienie tego, co pacjent doświadcza stara się zaoferować taką relację, w której możliwe będzie zmierzenie się ze źródłem objawu, czy mechanizmem go utrzymującym. Co powoduje, że pacjent znajduje się w sytuacjach, które budzą u niego lęk. To zupełnie innego rodzaju pomoc niż w medycznie zorientowanym oddziaływaniu na redukcję objawów. Jeżeli pacjent oczekuje wyłącznie redukcji objawów, taka psychoterapia może być nieskuteczna, bo pacjent ma poczucie, że nic nie dostaje lub po co innego przyszedł. I zrezygnuje zanim doświawdczy zmiany.
Dlatego my, jako psychoterapeuci, musimy dawać jasny przekaz na temat tego, co oferujemy. Jeżeli pracujemy psychodynamicznie, to powinniśmy poinformować pacjenta, że możemy pomóc w głębokiej zmianie, która ma duże szanse by trwać. Jednak to nie stanie się szybko, bo musimy pracować na głębszym poziomie. Jeżeli komuś zależy jedynie na szybkim usunięciu objawów, to lepiej jeśli uda się do psychoterapeuty poznawczo-behawioralnego, co nie znaczy że ta terapia jest wyłącznie zorientowana na objawy.
Tomasz Witkowski w książce „Psychoterapia bez makijażu” największe słowa krytyki kieruje pod adresem wspomnianej przez ciebie terapii psychodynamicznej – długoterminowej i opartej na psychoanalizie. W Polsce ten rodzaj terapii jest najbardziej popularny, brakuje jednak badań na temat jej skuteczności. W porównaniu chociażby do wielu badań nad skutecznością terapii poznawczo-behawioralnej, która dominuje w Stanach Zjednoczonych.
Nie tylko psychoterapia poznawczo-behawioralna spełnia wymogi tzw. evidence based therapy, czyli terapii opartej na dowodach empirycznych. Bardzo solidną dokumentację badawczą mają podejścia psychodynamiczne czy choćby podejście EFT (emotionally focused therapy), czyli terapia doświadczeniowa, która zyskuje bardzo dużą popularność wśród terapeutów par. To, co autor „Psychoterapii bez makijażu” opisuje jako psychoterapię nieskuteczną b o psychodynamiczną, nie jest psychoterapią psychodynamiczną, tylko pseudoterapią.
W jakich sytuacjach terapia psychodynamiczna okazuje się szczególnie pomocna?
Na podstawowym poziomie – jest pomocna w trwałej zmianie przeżywania siebie i świata. Przykładowo ktoś po raz kolejny w burzliwy sposób rozstaje się z dziewczyną, po raz kolejny zdarza mu się, że im bliżej jest nawiązania prawdziwej relacji, w której pojawia się bliskość i zobowiązanie, tym bardziej staje się nerwowy i agresywny, albo autoagresywny. Czuje, że tkwi w jakimś schemacie relacyjnym i powtarza go w każdym związku. I tak może zająć się swoimi objawami i pójść na psychoterapię ukierunkowaną na opanowanie lęku i agresji, które pojawiają się, gdy zbliża się do partnerki. Jednak to nie zmieni natury jego problemu. Cały czas będzie miał w sobie wewnętrzny konflikt: „z jednej strony kogoś pragnę i potrzebuję, a z drugiej potwornie się boję, czuję że muszę wyjść ze związku lub z siebie”. Zrozumieć, uspokoić i pożegnać ten konflikt pomoże może pomóc mu właśnie psychoterapia psychodynamiczna.
Dzisiaj był u mnie pacjent, który chciał przyjrzeć się temu, co się z nim dzieje. Jak znalazł się w punkcie życia, w którym jest. Co na to wpłynęło. Psychoterapia, którą się zajmuję, daje dobre narzędzia do szukania odpowiedzi na tego rodzaju pytania. Jednak ludzie często przychodzą na terapię, nie wiedząc, jakiej dokładnie pomocy oczekują. Zadaniem psychoterapeuty jest nie podejmować współpracy, dopóki nie jest to wyjaśnione. Powinniśmy ustalić z klientem, czego potrzebuje. I czy terapia jest mu w stanie dać to, czego szuka. To element kontraktu terapeutycznego, który jest ważnym punktem wyjścia do dalszej pracy.
Czy psychoterapia może nam zaszkodzić i pogorszyć nasz stan?
Trzeba pamiętać, że niezależnie od tego, czy psychoterapia jest prowadzona dobrze czy źle, w jej trakcie pacjent zawsze doświadcza trudnych uczuć. I terapeuta jest także po to, by mu w nich towarzyszyć. Chodzi o bycie przy kimś bardzo blisko, w cierpieniu. Pacjent doświadcza z nami tego, co najtrudniejsze. Przychodzi, żeby coś zrozumieć, albo zmienić. Jednak najpierw musi zajrzeć w siebie. Wtedy może dostrzec trudne rzeczy. Przykładowo, w psychoterapii poznawczo-behawioralnej, zorientowanej na leczenie fobii na przykład związanej z lękiem przed pająkami, leczenie odbywa się przez systematyczną desensytyzację: stopniową ekspozycję bodźca, w tym wypadku pająka. W pewnym momencie pacjent będzie coraz bliżej bodźca. Przyjemnie mu pewnie nie będzie. Na pewno pojawi się wiele trudnych uczuć.
W przypadku bardziej złożonych problemów, jak zaburzenie z pogranicza, taka osoba, nawiązując relację, bardzo potrzebuje drugiej osoby. Ma zalew uczuć miłosnych lub idealizuje ją. Z drugiej strony, zależność ją przeraża. Dlatego jednocześnie bardzo silnie dewaluuje drugą osobę, odpycha ją, lub przeżywa jako wrogą. Gdyby zapytać takiego pacjenta w trakcie terapii, czy psychoterapia mu pomaga, najprawdopodobniej w jakimś momencie odpowie: „nienawidzę mojego terapeuty, ta terapia nie działa”. Jednak to nie znaczy, że ta relacja terapeutyczna nie okaże się pomocna. Za jakiś czas może powiedzieć: „Mój terapeuta jest miły, ale czasem nie wie co powiedzieć, a trzy razy się spóźnił, ale generalnie od dwóch lat jest przy mnie. Dzięki niemu, zobaczyłem czy zobaczyłam, jak wiele potrafię. Coraz mocniej staję na własnych nogach. Niedługo dam sobie radę bez niego.”.
Ludzie czasem rezygnują z terapii, bo po spotkaniach z terapeutą czują się jeszcze gorzej. Czy terapeuta uprzedza pacjenta o tym, że ten będzie doświadczał takich emocji?
Trud jest wpisany w proces terapii. Dlatego dobry terapeuta w trakcie kontraktu uprzedza pacjenta, że ten będzie doświadczał różnych uczuć, niekoniecznie przyjemnych. Przyjście na terapię samo w sobie jest dość upokarzające. Przychodzimy do kogoś, będąc w cierpieniu, po pomoc. Łatwo poczuć się zranionym czy obrażonym.
Czasami różne rzeczy widać dopiero po fakcie. Za każdym razem, gdy pacjent zerwie psychoterapię, terapeuta zostaje z pytaniem, co mógł zrobić lepiej. Czy po latach pacjent powie: „ta psychoterapia jednak coś mi dała”, czy może na zawsze obsadzi się w pozycji dewaluującej psychoterapię i psychoterapeutę.
Są psychoterapie, które kończą się przez jeden uśmiech, jedno słowo. Nie mówię tutaj o uśmiechu, o którym pisze Witkowski, takim który seksualizuje relację terapeuta-pacjent. Tego rodzaju zachowanie nigdy nie powinno się w terapii wydarzyć. Należy bardzo współczuć osobom, które spotkało takie nadużycie ze strony terapeuty. Faktem jest, że terapeuta może stać się dla silnie zaburzonego pacjenta kimś ważnym. Wtedy uśmiech czy słowo, który ze strony terapeuty ma wyrażać wsparcie, przez pacjenta może być odbierany jako drwina albo szyderstwo. Czy da się tego uniknąć? Nie zawsze.
Co jest warunkiem tego, by terapia była udana?
Po to, żeby terapia mogła leczyć, musimy stworzyć prawdziwą relację. Nie chodzi o to, co ja powiem pacjentowi, tylko o to, jaką relację stworzymy. Jeżeli ktoś ma podejście usługowe na zasadzie: „byłem trzy razy, terapeuta powiedział mi co wiedział i wcale nie dowiedziałem się niczego nowego”, to nie wyciągnie z terapii wiele. Jeżeli ktoś oczekuje, że w ciągu trzech terapeutycznych spotkań znikną wszystkie objawy, a terapeuta przeleje jakąś życiową mądrość ze swojego umysłu do umysłu pacjenta – to zadaniem terapeuty jest go rozczarować juz na wstępie. Można bardzo dużo wiedzieć o tym, co jest dla nas dobre. Jednak są różne siły, które trzymają nas po tej drugiej stronie, po której jest nam źle. Pytanie: jak dać sobie z nimi radę?
Jedna rzecz to zrozumieć, dlaczego robię to, co robię. Druga to umieć to zmienić, wziąć życie w swoje ręce.
Bo to nie o wiedzę chodzi. Terapia to nie jest wkładanie wiedzy do głowy pacjentowi. Trzeba także coś poczuć. Swój większy spokój. Swoją gotowość. Swoją moc. Trochę siebie zrozumieć. To wszystko rodzi się w relacji. Cierpliwej, wspierającej, bezpiecznej.
Czyli jeżeli terapię poprzedza dobra diagnoza, psychoterapeuta zachowuje się etycznie i uczciwie oraz zawarty został kontrakt terapeutyczny, to czy psychoterapia może się nie udać?
Może, ale znacznie częściej się udaje.
Źródło: Sens, maj 2018 rok
Podziel się
